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在某單位的日常設備檢修中，班長帶領著三人更換皮帶機拉緊裝置的改向滾筒，他們先是在拉緊裝置的上部，利用皮帶走廊鋼筋混凝土的支撐力，橫放了一根管梁，然后在梁上纏繞起吊繩索，繩索下再掛手拉葫蘆，用葫蘆鏈固定好改向滾筒后，班長安排其他兩個離開起吊點下方，自己站在了葫蘆下方不遠處，指揮另一人開始起吊，在手拉葫蘆剛用上力時，手拉葫蘆掉下來砸在了班長的安全帽邊緣上，一起僥幸事故就這樣發(fā)生了。

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，懸掛手拉葫蘆的鋼絲繩從掛鉤里彈了出來，操作人員、班長和臨近其他兩名維修人員均沒有及時發(fā)現(xiàn)，以致于出現(xiàn)前面的那一幕。在整個過程中，管梁沒有固定、手拉葫蘆掛鉤上的封口彈片不可靠，使用前沒有對設備設施進行詳情檢查，操作人員和班長均沒有避開可能存在危害的地帶，起吊時管梁處無人監(jiān)視，操作人員和班長沒有做到時刻留意起吊裝置和起吊物狀態(tài)，以及值班領導安排工作不夠細，沒有現(xiàn)場跟班，措施傳達落實不到位，如果這其中有一個細節(jié)好了，這起僥幸事故或許就不會發(fā)生。

種種因素，每個看起來都那么微不足道，然而，也正是這些看似不起眼的方方面面，在一個又一個被忽視后，釀成了這起手拉葫蘆僥幸事故。